すこやかみかんの育毛剤　FAX注文用紙　< FAX番号: 050 - 1129 - 8539 >

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▼ ご注文商品（数量の欄に、ご希望商品の数量をご記入ください）
商品名 単価(税込) 数量
ソレス 薬用育毛剤（150ml） 5,300 個
ソレス 薬用育毛剤（150ml）２本セット 10,000 セット
ソレス 薬用育毛剤（150ml）３本セット 14,300 セット
ソレス ヘアケアシャンプー 1,300 個
ソレス ヘアケアトリートメント 1,300 個
ソレス ヘアケア３点セット（育毛剤・シャンプー・トリートメント） 7,000 セット
ソレス シャンプー＆育毛剤セット 6,400 セット
ソレス ヘアケアトリートメント 2,500 セット
▼ ご注文主様（折り返し電話かFAXで注文確認連絡いたします）
お名前 □ 電話連絡可能　□ 電話連絡不可(FAXのみ)
ご住所 〒＿＿＿-＿＿＿＿＿
　
電話番号   FAX番号  
▼ お届け先（ご注文主様と発送先が違う場合にご記入ください）
お名前   電話番号  
ご住所 〒＿＿＿ - ＿＿＿＿＿
　
▼ 決済方法
決済方法
(いずれかにチェック) 		□ 代金引換(手数料 315円)　　□ 銀行振込(振込手数料はご負担ください)
▼ 配送について
配達日指定
(いずれかにチェック)		 □ 指定なし（最短）　□ ＿＿＿＿ 月 ＿＿＿＿ 日 到着指定
（※到着指定日は、この注文用紙の送信日より３日目以降でご指定ください）
時間指定
(いずれかにチェック)		 □ 指定なし（最短）　□ 午前中　□ 12〜14時　□ 14〜16時　
□ 16〜18時　□ 18〜20時　□ 20〜21時
▼ 備考欄


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